Trường hợp dù đi khám đúng tuyến nhưng vẫn không được bảo hiểm y tế chi trả, là ai?

Theo đó, danh sách 12 trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) vẫn giữ nguyên so với quy định tại Luật BHYT năm 2014. Tuy nhiên, hai trường hợp đã được điều chỉnh cho phù hợp với thực tiễn và hướng tới sử dụng hiệu quả quỹ bảo hiểm.

Những trường hợp đúng tuyến nhưng không được chi trả

Theo Vụ Bảo hiểm y tế (Bộ Y tế), việc giới hạn phạm vi chi trả là nhằm bảo đảm sử dụng quỹ BHYT một cách hiệu quả, công bằng và hướng vào mục tiêu chính là khám chữa bệnh. Những dịch vụ không nhằm mục đích điều trị bệnh lý, như làm đẹp hay khám sức khỏe tổng quát, sẽ không dùng nguồn lực từ quỹ.

Thực tế cho thấy nhiều trường hợp hiểu nhầm rằng chỉ cần có thẻ BHYT và đi khám đúng nơi đăng ký là được thanh toán toàn bộ chi phí. Tuy nhiên, BHYT chỉ chi trả cho những dịch vụ khám chữa bệnh thuộc danh mục, có chỉ định y tế rõ ràng.

Các trường hợp không được BHYT thanh toán bao gồm:

1. Chi phí đã được ngân sách nhà nước thanh toán: Đây là các khoản chi cho khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con, khám sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh, và chi phí vận chuyển cấp cứu từ tuyến dưới lên tuyến trên đối với các đối tượng chính sách như người có công, hộ nghèo, cận nghèo, người dân tộc thiểu số, trẻ dưới 6 tuổi…

(Ảnh minh họa).

2. Dịch vụ điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở chuyên biệt.

3. Khám sức khỏe định kỳ: Bao gồm khám tổng quát không nhằm mục đích điều trị.

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị: Ví dụ như siêu âm, theo dõi thai kỳ đơn thuần.

5. Dịch vụ hỗ trợ sinh sản và kế hoạch hóa gia đình, bao gồm nạo, hút thai, phá thai tự nguyện, trừ trường hợp đình chỉ thai nghén vì lý do bệnh lý.

6. Các dịch vụ thẩm mỹ: Chỉnh hình, làm đẹp không phục vụ điều trị bệnh.

7. Điều trị lác và tật khúc xạ mắt ở người từ 18 tuổi trở lên: Đây là điểm mới đáng chú ý vì trước đây giới hạn từ 6 tuổi trở lên. Thay đổi này mở rộng phạm vi được hưởng BHYT cho trẻ vị thành niên dưới 18 tuổi mắc các tật khúc xạ như cận, loạn, viễn thị.

8. Thiết bị y tế thay thế như chân tay giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính... (trước đây quy định là vật tư y tế). Việc thay đổi cách diễn đạt giúp làm rõ những thiết bị nào không thuộc chi trả từ quỹ BHYT.

9. Khám chữa bệnh, phục hồi chức năng trong tình huống thảm họa.

10. Điều trị nghiện rượu, ma túy hoặc các chất gây nghiện khác.

11. Giám định y khoa, pháp y, pháp y tâm thần: Các dịch vụ nhằm phục vụ hành chính, pháp luật, không phục vụ điều trị.

12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Việc hiểu rõ các trường hợp không được chi trả sẽ giúp người tham gia BHYT chủ động hơn trong việc lựa chọn dịch vụ y tế, tránh các chi phí phát sinh không mong muốn.

Khi có nhu cầu thực hiện các kỹ thuật liên quan đến sinh sản, khám sức khỏe, hay sử dụng thiết bị hỗ trợ, người bệnh nên hỏi rõ cơ sở y tế về khả năng được BHYT thanh toán hay không, tránh những tranh cãi không đáng có.

Khám chữa bệnh theo yêu cầu cũng được hưởng bảo hiểm y tế

Theo quy định tại Luật BHYT mới đối với trường hợp người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu được quỹ BHYT thanh toán phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo phạm vi được hưởng (nếu có) theo quy định.

Phần chi phí chênh lệch giữa giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu với mức thanh toán của quỹ BHYT do người bệnh thanh toán cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm bảo đảm về nhân lực, điều kiện chuyên môn, thiết bị y tế, khả năng cung ứng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo đúng hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT đã ký với cơ quan bảo hiểm xã hội.

Đồng thời, công khai những khoản chi phí người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT, phần chi phí chênh lệch và phải thông báo trước cho người bệnh.

Đây cũng là quy định mới nhằm đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh tại khu vực theo yêu cầu của các bệnh viện.