Lý do người được hưởng BHYT 100% mà vẫn phải đóng tiền viện phí?

Một lầm tưởng phổ biến là khi thuộc nhóm được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí, người bệnh sẽ không phải trả bất cứ khoản tiền nào. Tuy nhiên, thực tế lại khác, và việc hiểu rõ các quy định sẽ giúp người dân chủ động hơn về tài chính khi đi khám chữa bệnh.

Quy định về nhóm được hưởng BHYT 100%

Theo Luật BHYT 2024, có 11 nhóm đối tượng được quỹ BHYT thanh toán toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi được hưởng nếu đi đúng tuyến. Ví dụ: người thuộc hộ nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, người có công với cách mạng,... Điều này đồng nghĩa quỹ BHYT sẽ thanh toán toàn bộ các khoản nằm trong danh mục chi trả BHYT theo quy định.

Người có BHYT 100% được chi trả trong phạm vi bảo hiểm, còn vẫn phải đóng tiền phát sinh ngoài phạm vi được BHYT chi trả như tiền thuốc, xét nghiệm,... (Ảnh minh hoạ)

100% chi trả không đồng nghĩa khám chữa bệnh miễn phí

Tại một buổi giao lưu do Bảo hiểm xã hội TP.HCM tổ chức giữa tháng 8 vừa qua, nhiều người đặt câu hỏi: “Tôi có thẻ BHYT dành cho hộ nghèo, được hưởng 100% chi phí, nhưng khi ra viện vẫn phải trả gần 1 triệu đồng. Vì sao như vậy?”

Đại diện Bảo hiểm xã hội TP.HCM đã giải đáp: người bệnh cần phân biệt giữa “viện phí” và “chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi BHYT”. Điều đó có nghĩa viện phí sẽ bao gồm cả những khoản chi phí nằm trnog phạm vi được quỹ BHYT thanh toán và cả những khoản khác ngoài phạm vi BHYT.

Bảng kê thanh toán viện phí thường bao gồm nhiều hạng mục, trong đó có các khoản ngoài phạm vi chi trả của quỹ BHYT. Và người được hưởng BHYT 100% thì không phải đóng mức cùng chi trả như những người chỉ có mức hưởng BHYT 80%, 95% nhưng sẽ vẫn phải đóng các khoản ngoài phạm vi BHYT chẳng hạn:

Dịch vụ theo yêu cầu (phòng dịch vụ, giường dịch vụ).

Thuốc hoặc vật tư y tế không nằm trong danh mục được BHYT chi trả.

Các xét nghiệm, thủ thuật tự chọn hoặc không được chỉ định theo quy định BHYT.

(Ảnh minh hoạ)

Do đó ngay cả khi có thẻ BHYT 100%, người bệnh có thể phải thanh toán số tiền theo cách tính như sau: Số tiền người bệnh phải thanh toán = Tổng viện phí - Số quỹ BHYT đã chi trả. Vì vậy, dù được hưởng 100% chi phí trong danh mục, bệnh nhân vẫn phải tự trả các khoản phát sinh ngoài danh mục BHYT.

Ngoài ra trong trường hợp người bệnh có thẻ BHYT 100% nhưng khi khám chữa bệnh không đúng tuyến quy định thì mức hưởng cũng sẽ không còn là 100%.

Lời khuyên cho người tham gia BHYT

Tìm hiểu danh mục chi trả: Hỏi trước về các dịch vụ, thuốc men, xét nghiệm có được BHYT hỗ trợ hay không.

Đi khám đúng tuyến: Giúp đảm bảo quyền lợi tối đa và hạn chế phát sinh chi phí.

Hỏi rõ trước khi sử dụng dịch vụ theo yêu cầu: Để tránh hóa đơn vượt ngoài khả năng chi trả.

Tóm lại, việc được quỹ BHYT thanh toán 100% không đồng nghĩa với việc được “miễn phí hoàn toàn” mọi dịch vụ, thuốc men trong điều trị. Người tham gia vẫn phải trả tiền cho các dịch vụ, thuốc men, vật tư y tế nằm ngoài phạm vi bảo hiểm. Hiểu rõ quy định này sẽ giúp bạn chủ động tài chính và tránh hiểu lầm khi thanh toán viện phí.