Cần đáp ứng điều kiện gì để hưởng BHYT 5 năm liên tục từ 01/7/2025?

BHYT 5 năm liên tục là gì?

Theo quy định tại Điều 12, Nghị định 146/2018/NĐ-CP, BHYT 5 năm liên tục được hiểu là trường hợp người tham gia BHYT đã có thời gian đóng BHYT 05 năm liên tiếp. Trong khoảng thời gian này, người tham gia được phép gián đoạn đóng BHYT tối đa là 03 tháng.

Thời điểm người tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục sẽ được ghi nhận trực tiếp trên thẻ BHYT. Theo Quyết định 1666/QĐ-BHXH về mẫu thẻ BHYT, việc ghi nhận này được thực hiện như sau:

Đối với người đã đủ 05 năm tham gia BHYT liên tục tính đến ngày 01/01/2015: Thời điểm đủ 05 năm liên tục sẽ được in trên thẻ BHYT từ ngày 01/01/2015.

Đối với người tham gia BHYT từ ngày 01/01/2015 trở đi: Nếu chưa đủ hoặc bắt đầu đủ 05 năm liên tục, thời điểm đủ 05 năm liên tục sẽ được in trên thẻ BHYT từ ngày đầu tiên của năm thứ sáu.

Để được hưởng BHYT 5 năm liên tục từ ngày 01/7/2025, người dân phải đồng thời đạt đủ các điều kiện này (Ảnh minh hoạ)

Điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục từ 01/7/2025

Căn cứ điểm d khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2024) quy định điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục như sau:

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật này được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

…

d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 3, các điểm a, b, c, đ và e khoản 4, khoản 5 Điều này, Điều 26 và Điều 27 của Luật này lớn hơn 6 lần mức tham chiếu;

Như vậy, để được hưởng BHYT 5 năm liên tục từ ngày 01/7/2025, người dân phải đồng thời đạt đủ các điều kiện sau đây:

- Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên;

- Có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 lần mức tham chiếu;

- Khám bệnh, chữa bệnh trong những trường hợp này

Tại khoản 9 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2024) bổ sung quy định về mức tham chiếu như sau:

9. Mức tham chiếu là mức tiền do Chính phủ quyết định dùng để tính mức đóng, mức hưởng của một số trường hợp tham gia bảo hiểm y tế quy định tại Luật này.

6 trường hợp được tính là tham gia BHYT 5 năm liên tục từ 1/7/2025

Ngày 01/7/2025, Chính phủ ban hành Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.

(Ảnh minh hoạ)

Căn cứ khoản 1 Điều 18 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, một số trường hợp được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục để áp dụng mức hưởng khi có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên theo quy định tại điểm d khoản 1 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế được quy định cụ thể như sau:

- Trường hợp gián đoạn tham gia bảo hiểm y tế trong vòng 90 ngày được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục;

- Người được cơ quan có thẩm quyền cử đi công tác, học tập, làm việc hoặc theo chế độ phu nhân, phu quân hoặc con đẻ, con nuôi hợp pháp dưới 18 tuổi đi theo bố hoặc mẹ công tác nhiệm kỳ tại cơ quan Việt Nam ở nước ngoài thì thời gian ở nước ngoài được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế;

- Người lao động khi đi lao động ở nước ngoài theo Luật Người lao động Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng và các trường hợp được cơ quan nhà nước cử đi làm việc ở nước ngoài thì thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế trước khi đi lao động, làm việc ở nước ngoài được tính là thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế nếu khi về nước tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế trong thời gian 30 ngày kể từ ngày nhập cảnh;

- Người lao động trong thời gian làm thủ tục đề nghị hưởng trợ cấp thất nghiệp theo quy định của Luật Việc làm trừ thời gian từ ngày chấm dứt hợp đồng lao động hoặc hợp đồng làm việc đến ngày được nộp hồ sơ đề nghị hưởng trợ cấp thất nghiệp thì thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế trước đó được tính là thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế;

- Đối tượng quy định tại các điểm a, b và d khoản 3 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế khi nghỉ hưu, xuất ngũ, chuyển ngành hoặc thôi việc thì thời gian học tập, công tác trong quân đội nhân dân, công an nhân dân và tổ chức cơ yếu được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế. Trường hợp không đủ cơ sở để xác định thời gian tham gia bảo hiểm y tế, cơ quan bảo hiểm xã hội căn cứ vào một trong các giấy tờ do đơn vị quân đội, công an, cơ yếu cấp có thể hiện quá trình công tác như: Sổ bảo hiểm xã hội, quyết định phục viên xuất ngũ, thôi việc; lý lịch: quân nhân, công nhân và viên chức quốc phòng, công an nhân dân, cơ yếu; giấy xác nhận quá trình công tác của đơn vị cấp trung đoàn và tương đương trở lên để xác định thời gian tham gia bảo hiểm y tế cho đối tượng;

- Đối tượng quy định tại điểm đ khoản 3 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế khi thôi thực hiện nghĩa vụ dân quân thường trực thì thời gian thực hiện nghĩa vụ được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế.