Bảo hiểm y tế chi trả thế nào khi khám bệnh vượt tuyến?

Theo quy định mới của Luật Khám bệnh, chữa bệnh, các cơ sở khám chữa bệnh được phân chia thành 3 cấp chuyên môn kỹ thuật: cấp ban đầu (tương đương tuyến huyện), cấp cơ bản và cấp chuyên sâu (trước đây gọi là 4 tuyến).

Trước đây, việc đi khám chữa bệnh vượt tuyến thường dẫn đến việc giảm mức hưởng BHYT. Tuy nhiên, theo quy định mới, một số trường hợp đặc biệt vẫn được hưởng tối đa mức chi trả của BHYT, tức là 100% mức hưởng ghi trên thẻ. Điều này cần lưu ý là không phải mọi trường hợp khám chữa bệnh vượt tuyến đều được hưởng mức chi trả tối đa này.

Chuyên gia của Bảo hiểm xã hội Hà Nội đã giải thích rõ hơn về quy định này. Đối với trường hợp người bệnh đi khám trái tuyến tại bệnh viện cấp chuyên sâu (trước đây là tuyến trung ương) mà không có giấy chuyển tuyến hợp lệ và phải nhập viện điều trị nội trú, họ sẽ được hưởng 40% chi phí điều trị nội trú theo mức quyền lợi ghi trên thẻ BHYT. Tuy nhiên, nếu khám ngoại trú trái tuyến tại cấp chuyên sâu, BHYT sẽ không thanh toán.

Khám vượt tuyến, người dân cần lưu ý chỉ điều trị nội trú mới được bảo hiểm y tế chi trả một phần nếu không có giấy chuyển tuyến; khám ngoại trú vượt tuyến thường không được thanh toán​ (Ảnh minh hoạ)

Tương tự, nếu người bệnh đi khám chữa bệnh tại bệnh viện cấp cơ bản (trước đây là tuyến tỉnh) khác ngoài tỉnh nơi đăng ký ban đầu mà không có giấy chuyển tuyến, BHYT chỉ chi trả khi điều trị nội trú, với mức chi trả như đi đúng tuyến (thường là 80% hoặc 100% tùy theo quyền lợi ghi trên thẻ). Ngoài ra, các chi phí cùng chi trả khi đi trái tuyến sẽ không được cộng dồn để tính miễn cùng chi trả 6 tháng liên tục.

Theo quy định hiện hành, người bệnh đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế, trung tâm y tế hoặc bệnh viện cấp huyện (cấp ban đầu). Để điều trị tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương mà không thuộc diện được đi thẳng, người bệnh bắt buộc phải có giấy chuyển tuyến hợp lệ. Giấy chuyển tuyến này sẽ đảm bảo người bệnh được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT như đi đúng tuyến, bao gồm cả khám ngoại trú và điều trị nội trú.

Chuyên gia của Bảo hiểm xã hội Hà Nội cũng cho biết, có những trường hợp được phép đi thẳng tuyến trên mà không cần giấy chuyển tuyến và vẫn hưởng BHYT đầy đủ. Cụ thể:

Người mắc 62 bệnh lý đặc biệt: Theo quy định tại phụ lục 1 thông tư 01/2025, những trường hợp này có thể đến thẳng bệnh viện cấp chuyên sâu và được hưởng BHYT như đi đúng tuyến.

Người mắc hơn 106 bệnh lý: Thuộc phụ lục 2 thông tư 01/2025, cộng thêm 62 bệnh ở phụ lục 1, có thể đi thẳng tuyến tỉnh và cũng được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT.

Trường hợp cấp cứu: Người bệnh có quyền đến bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào gần nhất, BHYT sẽ thanh toán đầy đủ như đi đúng tuyến.

(Ảnh minh hoạ)

Hiện nay, chính sách thông tuyến cấp ban đầu đã được áp dụng trên toàn quốc. Điều này có nghĩa là người dân đăng ký BHYT tại các cơ sở y tế trước đây là tuyến huyện trở xuống có thể khám chữa bệnh tại bất kỳ bệnh viện tuyến huyện nào trong cả nước và vẫn hưởng BHYT theo quy định.

Tuy nhiên, việc thông tuyến tỉnh mới chỉ áp dụng với điều trị nội trú. Nếu người dân khám ngoại trú tại tuyến tỉnh khác mà không có giấy chuyển tuyến, BHYT sẽ không thanh toán.

Do đó, để tránh bị từ chối thanh toán, người bệnh nên tìm hiểu kỹ quyền lợi BHYT trước khi đi khám chữa bệnh. Nếu bệnh cần điều trị chuyên sâu, việc xin giấy chuyển tuyến là cần thiết để được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT, cả nội trú và ngoại trú.

Khi đi vượt tuyến, người dân cần lưu ý: chỉ điều trị nội trú mới có thể được BHYT chi trả một phần nếu không có giấy chuyển tuyến; khám ngoại trú vượt tuyến thường không được thanh toán. Những trường hợp thuộc danh mục bệnh đặc biệt hoặc cấp cứu thì được phép đi thẳng tuyến trên và hưởng BHYT như đi đúng tuyến.