Từ 01/7/2025, trường hợp nào không được BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh?

Luật BHYT sửa đổi giữ nguyên danh sách 12 trường hợp không được hưởng quyền lợi BHYT theo quy định của Luật BHYT năm 2014. Tuy nhiên, điều đáng chú ý là sự điều chỉnh, bổ sung ở hai trường hợp thứ 7 và thứ 8, thể hiện sự lắng nghe và điều chỉnh phù hợp với thực tiễn.

12 trường hợp không thuộc phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế

Dưới đây là danh sách chi tiết 12 trường hợp mà người tham gia BHYT sẽ không được quỹ BHYT chi trả chi phí khám chữa bệnh:

12 trường hợp không được chi trả bảo hiểm y tế (Ảnh minh hoạ)

1. Chi phí đã được ngân sách nhà nước chi trả: Điều này bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con, khám bệnh để sàng lọc và chẩn đoán sớm một số bệnh. Bên cạnh đó, việc vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật cũng nằm trong diện này, nhưng chỉ áp dụng cho một số đối tượng được ưu tiên như: người có công với cách mạng, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng, người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng kinh tế - xã hội khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn, trẻ em dưới 6 tuổi và người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại các cơ sở chuyên biệt.

3. Khám sức khỏe tổng quát.

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị bệnh lý.

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp đình chỉ thai nghén do bệnh lý của thai nhi hoặc sản phụ.

6. Dịch vụ thẩm mỹ thuần túy.

7. Điều trị lác và tật khúc xạ của mắt đối với người từ đủ 18 tuổi trở lên: Điểm khác biệt ở đây là trước đây, giới hạn này áp dụng cho người từ 6 tuổi trở lên. Việc điều chỉnh này có thể nhằm vào việc tập trung hỗ trợ cho các đối tượng cần thiết hơn.

(Ảnh minh hoạ)

8. Sử dụng thiết bị y tế thay thế như chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám chữa bệnh và phục hồi chức năng. Trước đây, quy định này bao gồm cả "vật tư y tế", nay đã được thu hẹp lại, có lẽ nhằm tạo điều kiện cho người bệnh tiếp cận các vật tư y tế cần thiết trong quá trình điều trị.

9. Khám chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

10. Điều trị nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

11. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Mở rộng phạm vi chi trả BHYT

Bên cạnh việc duy trì danh sách các trường hợp không chi trả, Luật BHYT sửa đổi còn mở rộng đáng kể phạm vi chi trả, dự kiến có hiệu lực từ năm 2025.

- Mở rộng các dịch vụ khám chữa bệnh: BHYT sẽ chi trả cho các dịch vụ khám chữa bệnh từ xa, hỗ trợ khám chữa bệnh từ xa, y học gia đình, khám chữa bệnh tại nhà, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ và sinh con.

- Hỗ trợ chi phí vận chuyển: Quỹ BHYT sẽ thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh thuộc các đối tượng ưu tiên khi điều trị nội trú hoặc cấp cứu cần chuyển tuyến.

(Ảnh minh hoạ)

- Chi trả toàn diện hơn cho các dịch vụ y tế: Quỹ BHYT sẽ chi trả chi phí sử dụng dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, thiết bị y tế, máu, chế phẩm máu, khí y tế, vật tư, dụng cụ và hóa chất trong quá trình khám chữa bệnh theo phạm vi được quỹ BHYT thanh toán.

- Chi trả khi khám chữa bệnh theo yêu cầu: Người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh theo yêu cầu sẽ được quỹ BHYT thanh toán phần chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi được hưởng. Phần chi phí chênh lệch giữa giá dịch vụ theo yêu cầu và mức thanh toán của quỹ BHYT sẽ do người bệnh chi trả. Đây là một thay đổi quan trọng, giúp người bệnh có thêm lựa chọn về dịch vụ y tế mà vẫn được hưởng quyền lợi BHYT.

Bộ Y tế cũng đang xây dựng dự thảo thông tư hướng dẫn chi tiết một số điều của Luật BHYT sửa đổi, trong đó có đề xuất thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh theo mức khoán 0,2 lít xăng RON92 cho 1 km.