Trường hợp nào bảo hiểm y tế chi trả 50% khi khám ngoại trú trái tuyến?

Một trong những điểm mới đáng chú ý nhất là việc quỹ BHYT sẽ bắt đầu chi trả cho các trường hợp khám chữa bệnh ngoại trú trái tuyến tại một số cơ sở y tế cấp cơ bản, điều mà trước đây gần như không được áp dụng. Nghị định quy định rõ lộ trình thực hiện quy định này theo từng giai đoạn và dựa trên năng lực của các cơ sở y tế.

Cụ thể, từ ngày 1/1/2025, người tham gia BHYT khi đến khám chữa bệnh ngoại trú tại các cơ sở y tế có số điểm dưới 50 theo thang đánh giá của Bộ Y tế hoặc các cơ sở đang trong giai đoạn tạm xếp loại cơ bản sẽ được hưởng 100% mức hưởng BHYT. Điều này được kỳ vọng sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho người dân ở những vùng có điều kiện y tế còn hạn chế, giúp họ tiếp cận dịch vụ y tế ban đầu một cách dễ dàng hơn mà không quá lo lắng về chi phí.

Khi khám ngoại trú trái tuyến, trường hợp nào được bảo hiểm y tế chi trả 50%? (Ảnh minh hoạ)

Tiến thêm một bước, từ ngày 1/7/2026, quy định sẽ được mở rộng hơn đối với các cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản đạt từ 50 đến dưới 70 điểm theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế. Trong trường hợp người tham gia BHYT tự ý đến khám chữa bệnh ngoại trú tại các cơ sở này, quỹ BHYT sẽ thanh toán 50% mức hưởng. Đây là một sự thay đổi lớn so với quy định hiện hành, vốn không chi trả cho các trường hợp khám chữa bệnh ngoại trú trái tuyến tỉnh hoặc trung ương.

Đáng lưu ý, Nghị định cũng quy định riêng đối với những cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản nhưng đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương trước ngày 1/1/2025. Theo đó, người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú tại các cơ sở này cũng sẽ được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng từ ngày 1/7/2026.

Bộ Y tế nhấn mạnh rằng, việc cụ thể hóa lộ trình và tỷ lệ hưởng BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú tại các cơ sở cấp cơ bản là một bước tiến quan trọng trong việc thực hiện các điều khoản của Luật BHYT. Theo Bộ này, chính sách mới này không chỉ mở rộng cơ hội tiếp cận dịch vụ y tế cho người dân mà còn nâng cao tỷ lệ hưởng quyền lợi BHYT khi người dân tự đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh (nay được gọi là cơ sở cấp cơ bản) lên mức 50%, so với việc không được chi trả như hiện nay. Quy định hiện hành chỉ đảm bảo 100% mức thanh toán cho người khám chữa bệnh trái tuyến huyện.

(Ảnh minh hoạ)

Bên cạnh việc mở rộng quyền lợi về chi trả, Nghị định 02 còn hướng đến việc tạo thuận tiện tối đa cho người bệnh trong quá trình sử dụng dịch vụ BHYT. Theo đó, sau khi các thông tin BHYT được tích hợp đầy đủ trên định danh điện tử mức độ 2 của ứng dụng VNeID, người bệnh sẽ chỉ cần sử dụng mã số BHYT hoặc số căn cước công dân khi đi khám, chữa bệnh mà không cần mang theo các giấy tờ khác.

Đối với trẻ em dưới 6 tuổi, việc khám chữa bệnh vẫn được tạo điều kiện tối đa. Các em chỉ cần xuất trình thẻ BHYT. Trong trường hợp trẻ chưa có thẻ BHYT, gia đình có thể cung cấp bản sao giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh. Đặc biệt, nếu trẻ cần điều trị ngay sau khi sinh mà chưa kịp có giấy chứng sinh, cơ sở khám bệnh sẽ linh hoạt yêu cầu xác nhận từ thủ trưởng cơ sở và người giám hộ của trẻ.