Theo quy định mới, những trường hợp nào được thanh toán bảo hiểm y tế dù chưa có thẻ?

Theo quy định tại nghị định 188/2025 chính thức có hiệu lực từ ngày 15-8 (một số điều có hiệu lực từ ngày 1-7), có 5 trường hợp được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế (BHYT) mà không cần xuất trình thẻ tại thời điểm khám chữa bệnh.

Trẻ em dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ BHYT

Theo khoản 2 điều 37 nghị định 188, trẻ em dưới 6 tuổi dù chưa có thẻ BHYT, nhưng nếu có giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh vẫn được khám chữa bệnh và quỹ BHYT thanh toán chi phí trong phạm vi quyền lợi như người có thẻ.

Cha mẹ hoặc thân nhân xuất trình giấy chứng sinh bản gốc hoặc bản chụp.

Đối với trẻ vừa sinh, cha hoặc mẹ hoặc thân nhân của trẻ ký xác nhận trên hồ sơ bệnh án hoặc người đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xác nhận trên hồ sơ bệnh án trong trường hợp trẻ không có cha, mẹ hoặc thân nhân.

Quy định này bắt đầu có hiệu lực từ ngày 15-8-2025, giúp đảm bảo quyền lợi chăm sóc sức khỏe cho trẻ nhỏ ngay từ khi chưa hoàn tất thủ tục cấp thẻ.

Nhiều trường hợp nào được thanh toán bảo hiểm y tế dù chưa có thẻ. (Ảnh minh họa)

Người đang chờ cấp lại, đổi hoặc điều chỉnh thông tin thẻ BHYT

Người tham gia BHYT trong thời gian chờ cấp hoặc thay đổi thông tin về thẻ BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cấp, cấp lại và đổi thẻ BHYT, thông tin về thẻ BHYT do cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc tổ chức, cá nhân được cơ quan bảo hiểm xã hội ủy quyền tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ, đổi thẻ cấp và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó theo quy định.

Cơ sở y tế sẽ tiếp nhận và thanh toán chi phí theo đúng quyền lợi BHYT sau khi đối chiếu thông tin. Đây cũng là quy định tại khoản 2 điều 37 của nghị định 188 có hiệu lực từ ngày 15-8.

Người trong tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc đã tử vong chưa xuất trình thẻ

Khoản 1 điều 54 quy định: Người bị cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong chưa kịp xuất trình thẻ BHYT vẫn được thanh toán chi phí khám chữa bệnh nếu cơ sở y tế xác minh được mã số BHYT hoặc tình trạng tham gia BHYT của người đó.

Quy định này có hiệu lực từ ngày 1-7, nhằm tạo điều kiện xử lý nhanh chóng trong các tình huống khẩn cấp.

Người có thẻ BHYT bị mất, hỏng, sai thông tin nhưng chưa được điều chỉnh

Người bệnh đã tham gia BHYT nhưng thẻ bị mất, bị hỏng hoặc ghi sai thông tin vẫn được thanh toán chi phí khám chữa bệnh nếu có thể xác minh đúng mã số BHYT hợp lệ, theo khoản 2 điều 54.

Quy định này giúp tránh gián đoạn trong việc chăm sóc y tế do lỗi kỹ thuật hoặc thủ tục.

Người thuộc nhóm được ngân sách nhà nước đóng BHYT nhưng chưa được cấp thẻ

Với những người đã có tên trong danh sách tham gia BHYT do ngân sách nhà nước đóng, dù chưa được cấp thẻ, nếu có xác nhận của cơ quan bảo hiểm xã hội, vẫn được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh.

Quy định tại khoản 3 điều 54 này bảo vệ quyền lợi của nhóm đối tượng yếu thế, như người nghèo, cận nghèo, người dân tộc thiểu số, người có công…

(Ảnh minh họa).

Điều kiện để được thanh toán trong các trường hợp trên:

Người bệnh cần xuất trình giấy tờ tùy thân phù hợp (CMND/CCCD, giấy khai sinh, giấy chứng sinh, giấy hẹn…).

Cơ sở khám chữa bệnh phối hợp với cơ quan bảo hiểm xã hội để xác minh mã số BHYT hợp lệ.

Việc thanh toán được thực hiện theo đúng mức hưởng BHYT tương ứng với từng nhóm đối tượng.