Những trường hợp đi khám bệnh nhưng không được bảo hiểm y tế hỗ trợ

Các trường hợp không được bảo hiểm y tế chi trả từ năm 2025

Điều 23 của Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2024) quy định những trường hợp không được bảo hiểm y tế hỗ trợ, bao gồm:

- Trường hợp 1: Chi phí trong các trường hợp đã được ngân sách Nhà nước chi trả bao gồm:

+ Khám bệnh, chữa bệnh hoặc phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

+ Vận chuyển những người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với các đối tượng quy định tại các Điểm a, d, e, g, h và điểm i Khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 trong trường hợp cấp cứu hoặc trong trường hợp khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

Có một số trường hợp không được bảo hiểm y tế hỗ trợ theo quy định. (Ảnh minh họa)

- Trường hợp 2: Điều dưỡng, an dưỡng tại các cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

- Trường hợp 3: Khám sức khỏe.

- Trường hợp 4: Xét nghiệm, chẩn đoán thai nhưng không nhằm mục đích điều trị.

- Trường hợp 5: Sử dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp cần phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay xuất phát từ sản phụ.

- Trường hợp 6: Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

- Trường hợp 7: Điều trị lác và tật khúc xạ của mắt đối với những người từ đủ 18 tuổi trở lên.

- Trường hợp 8: Sử dụng các thiết bị y tế thay thế bao gồm chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt hoặc máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và quá trình phục hồi chức năng.

- Trường hợp 9: Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong các trường hợp thảm họa.

- Trường hợp 10: Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc các chất gây nghiện khác.

- Trường hợp 11: Giám định y khoa, giám định pháp y hoặc giám định pháp y tâm thần.

- Trường hợp 12: Tham gia thử nghiệm lâm sàng, hoặc nghiên cứu khoa học.

Các trường hợp được bảo hiểm y tế chi trả khi khám chữa bệnh

Không phải trong trường hợp nào thì tất cả những người khám chữa bệnh BHYT cũng được hưởng quyền lợi từ BHYT. Theo quy định, các trường hợp sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí như sau:

(Ảnh minh họa).

+ Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng hoặc khám thai định kỳ, sinh con;

+ Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với các đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i thuộc Khoản 3, Điều 12, của Luật trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú cần phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

Lưu ý: Danh mục và tỷ lệ cũng như điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của những người tham gia BHYT được Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì phối hợp với các bộ, các ngành liên quan ban hành.

Bên cạnh đó, trong nhiều trường hợp, dù người bệnh có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh đúng tuyến theo quy định nhưng vẫn không được BHYT chi trả nếu thuộc các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 23 thuộc Luật bảo hiểm y tế 2014.