Mức hưởng BHYT đúng tuyến, trái tuyến theo quy định mới nhất: Ai được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh?

Mức hưởng BHYT đúng tuyến

Theo quy định, người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh đúng tuyến được hưởng như sau:

Hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh đối với các đối tượng:

• Sĩ quan quân đội, quân nhân chuyên nghiệp tại ngũ; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như quân nhân.

• Hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội nhân dân tại ngũ; hạ sĩ quan, chiến sĩ nghĩa vụ công an; học viên quân đội, công an, cơ yếu đang hưởng sinh hoạt phí (người Việt Nam hoặc người nước ngoài).

• Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 3 tháng trở lên chưa tham gia BHXH, BHYT; dân quân thường trực.

• Người có công với cách mạng; cựu chiến binh; thân nhân liệt sĩ; người có công nuôi dưỡng liệt sĩ.

• Trẻ em dưới 6 tuổi.

Theo quy định, nhiều nhóm đối tượng sẽ được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế. (Ảnh minh họa)

• Người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu số thuộc hộ cận nghèo cư trú tại xã, thôn thuộc vùng dân tộc thiểu số và miền núi; người dân tộc thiểu số ở vùng khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn; người sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

• Người hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng; trợ cấp nuôi dưỡng hằng tháng; trợ cấp tuất hằng tháng thuộc diện hưởng trợ cấp xã hội.

• Người từ đủ 75 tuổi trở lên hưởng trợ cấp tuất hằng tháng; người từ đủ 70 tuổi đến dưới 75 tuổi thuộc hộ cận nghèo hưởng trợ cấp tuất hằng tháng.

• Người tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 lần mức lương cơ sở (theo Nghị định 73/2024/NĐ-CP, mức lương cơ sở hiện là 2,34 triệu đồng/tháng).

Ngoài ra, 100% chi phí được chi trả trong các trường hợp:

• Chi phí khám, chữa bệnh cho một lần thấp hơn 15% mức lương cơ sở.

• Khám, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh ban đầu (trạm y tế, phòng khám y học gia đình, trạm y tế quân - dân y, trung tâm y tế khu vực, y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức được Bộ Y tế hoặc Bộ Quốc phòng, Bộ Công an quy định).

• Khám bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực.

Hưởng 95% chi phí khám, chữa bệnh đối với:

• Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.

• Thân nhân người có công với cách mạng; vợ hoặc chồng liệt sĩ đã đi bước nữa đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng; các đối tượng liên quan theo Pháp lệnh Ưu đãi người có công (trừ thân nhân liệt sĩ, người nuôi dưỡng liệt sĩ).

• Người thuộc hộ cận nghèo.

• Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại các xã không còn thuộc diện khó khăn, đặc biệt khó khăn nhưng được Nhà nước hỗ trợ đóng BHYT.

Hưởng 80% chi phí khám, chữa bệnh đối với các đối tượng còn lại.

Lưu ý: Nếu một người thuộc nhiều nhóm đối tượng, sẽ được hưởng theo mức cao nhất.

(Ảnh minh họa).

Mức hưởng BHYT trái tuyến

Khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi bổ sung năm 2024 quy định:

• 40% mức hưởng khi khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh cấp chuyên sâu (trừ các trường hợp được hưởng 100%).

• 50% mức hưởng khi khám, chữa bệnh ngoại trú (theo lộ trình Chính phủ quy định).

• Từ 50% đến 100% mức hưởng khi khám ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản, tùy thuộc kết quả xếp hạng chuyên môn kỹ thuật và lộ trình do Chính phủ quy định.

6 trường hợp đi khám trái tuyến vẫn được hưởng 100%

Người tham gia BHYT vẫn được hưởng 100% chi phí trong các trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến sau:

• Tự đi khám, chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán, điều trị bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc kỹ thuật cao do Bộ Y tế quy định.

• Người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo ở vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn, người sinh sống tại xã đảo, đặc khu, khi điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu.

• Khám, chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cấp ban đầu.

• Điều trị nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản.

• Khám, chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản, cấp chuyên sâu được xác định là tuyến huyện trước ngày 1/1/2025.

• Điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu được xác định là tuyến tỉnh trước ngày 1/1/2025.