Kể từ 01/7/2025, mức hưởng BHYT 5 năm liên tục có gì thay đổi không?

1. Quyền lợi BHYT 5 năm liên tục: Những thay đổi quan trọng

Theo quy định hiện hành, người tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến, trừ trường hợp tự ý đi khám không đúng tuyến.

Tuy nhiên, Luật BHYT sửa đổi năm 2024 đã có những điều chỉnh quan trọng. Theo đó, từ ngày 1/7/2025, để được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh, người có thẻ BHYT 5 năm liên tục cần đáp ứng đồng thời các điều kiện sau:

- Thời gian tham gia BHYT: Phải có thời gian tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên.

Mức hưởng BHYT 5 năm liên tục có gì thay đổi từ ngày 1/1/2025? (Ảnh minh hoạ)

- Mức chi phí cùng chi trả: Số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm phải lớn hơn 6 lần mức tham chiếu. Mức tham chiếu này sẽ do Chính phủ quy định và có thể thay đổi theo từng thời kỳ. Tuy nhiên, theo quy định của Luật sửa đổi, bổ sung Luật Bảo hiểm y tế 2024, mức 6 lần tham chiếu tương đương 14,04 triệu đồng tại thời điểm 1/7/2025.

- Tuân thủ quy định về khám chữa bệnh: Người bệnh phải đi khám chữa bệnh đúng tuyến, đúng quy trình chuyển tuyến hoặc thuộc các trường hợp khám trái tuyến được quy định cụ thể.

2. Các trường hợp khám trái tuyến được hưởng 100% chi phí

Luật BHYT sửa đổi năm 2024 mở rộng các trường hợp khám trái tuyến được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT 5 năm liên tục, bao gồm:

- Điều trị các bệnh đặc biệt: Khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

- Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo: Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu.

- Khám chữa bệnh tại cơ sở ban đầu: Khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cấp ban đầu.

(Ảnh minh hoạ)

- Khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở cấp cơ bản: Khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản.

- Cơ sở y tế tuyến huyện: Khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện.

- Trường hợp cấp cứu: Khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào trong trường hợp cấp cứu.

3. Lưu ý quan trọng

- Mức chi phí cùng chi trả: Mức 6 lần tham chiếu (tương đương 14,04 triệu đồng từ ngày 1/7/2025) là một mức đáng kể và có thể khiến nhiều người tham gia BHYT phải cân nhắc chi phí khám chữa bệnh trong năm.

- Sự thay đổi so với quy định hiện hành: Luật sửa đổi đã thay đổi cách tính mức cùng chi trả và mở rộng các trường hợp khám trái tuyến được hưởng 100%. Người dân cần nắm rõ để không bị mất quyền lợi.

4. Đối tượng tham gia BHYT từ ngày 1/7/2025

(Ảnh minh hoạ)

Luật BHYT sửa đổi cũng có những thay đổi trong phân loại đối tượng tham gia BHYT, cụ thể:

- Nhóm do người sử dụng lao động đóng hoặc người lao động đóng hoặc cùng đóng: Thay vì chỉ do người lao động và người sử dụng lao động đóng, nay mở rộng thêm trường hợp người lao động tự đóng hoặc cùng đóng.

- Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng: Không thay đổi so với hiện hành.

- Nhóm do ngân sách nhà nước đóng: Không thay đổi so với hiện hành.

- Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng: Không thay đổi so với hiện hành.

- Nhóm tự đóng bảo hiểm y tế: Thay vì nhóm tham gia theo hộ gia đình, nay là nhóm tự đóng BHYT.

- Đối tượng khác: Các đối tượng khác ngoài 5 nhóm trên.

- Đối tượng khác do Chính phủ quy định: Bao gồm các đối tượng được pháp luật quy định trước ngày 1/1/2025 và các đối tượng khác sau khi báo cáo Ủy ban Thường vụ Quốc hội.