6 trường hợp đi khám bệnh trái tuyến vẫn hưởng mức BHYT tối đa, đó là những trường hợp nào?

Khám bệnh trái tuyến: Khi nào vẫn được hưởng quyền lợi BHYT tối đa?

Thông thường, người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được hưởng mức chi trả bảo hiểm cao hơn so với khám trái tuyến. Tuy nhiên, theo quy định hiện hành, có một số trường hợp ngoại lệ mà người bệnh dù đi khám trái tuyến vẫn được hưởng mức chi trả BHYT tương đương với đúng tuyến, thậm chí là 100%.

Cụ thể, theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế và hướng dẫn tại Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, có 6 trường hợp sau đây mà người bệnh được thanh toán BHYT mức tối đa (tương đương mức hưởng đúng tuyến) ngay cả khi khám chữa bệnh trái tuyến:

6 trường hợp đi khám bệnh trái tuyến vẫn hưởng mức BHYT tối đa (Ảnh minh hoạ)

- Khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện: Người bệnh khi đi khám chữa bệnh tại bất kỳ bệnh viện tuyến huyện nào trên toàn quốc đều được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh theo mức hưởng đúng tuyến (100%, 95% hoặc 80% tùy thuộc vào từng đối tượng tham gia).

- Điều trị nội trú trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh: Nếu người bệnh đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh mà phải nhập viện điều trị nội trú, họ sẽ được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng đúng tuyến (100%, 95% hoặc 80% tùy thuộc vào từng đối tượng tham gia).

- Người dân tộc thiểu số và hộ nghèo vùng khó khăn khám trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện: Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại các vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, hoặc các xã đảo, huyện đảo, khi tự đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện sẽ được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.

(Ảnh minh hoạ)

- Người dân tộc thiểu số và hộ nghèo vùng khó khăn điều trị nội trú trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh: Tương tự, nhóm đối tượng trên khi tự đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh và phải điều trị nội trú sẽ được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.

- Người dân tộc thiểu số và hộ nghèo vùng khó khăn điều trị nội trú trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương: Ngay cả khi đi khám trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương và phải điều trị nội trú, người dân tộc thiểu số và hộ nghèo ở các vùng khó khăn vẫn được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.

- Khám chữa bệnh tại trạm y tế xã giáp ranh: Người tham gia BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của một tỉnh, khi đến khám chữa bệnh tại trạm y tế xã giáp ranh của tỉnh khác cũng sẽ được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.

(Ảnh minh hoạ)

Những quy định này tạo điều kiện thuận lợi hơn cho người bệnh, đặc biệt là những đối tượng yếu thế và người dân sống ở các vùng khó khăn, tiếp cận được các dịch vụ y tế chất lượng, đồng thời giảm bớt gánh nặng tài chính khi phải khám chữa bệnh. Việc nắm rõ các quy định về BHYT sẽ giúp người dân tận dụng tối đa các quyền lợi được hưởng, góp phần bảo vệ sức khỏe cho bản thân và gia đình.