12 trường hợp dù khám đúng tuyến vẫn không được BHYT chi trả ngay cả khi vẫn có thẻ, đó là?

Trường hợp không được BHYT thanh toán dù khám đúng tuyến

Theo khoản 18 Điều 1 của Luật, quỹ BHYT sẽ từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong các trường hợp sau:

Các khoản chi đã được ngân sách nhà nước chi trả, như khám thai định kỳ, sinh con, phục hồi chức năng, vận chuyển cấp cứu từ tuyến huyện lên tuyến trên.

Chi phí điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng.

Khám sức khỏe định kỳ hoặc khám theo yêu cầu không nhằm mục đích chẩn đoán, điều trị.

Xét nghiệm, chẩn đoán thai không phục vụ điều trị.

Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, kế hoạch hóa gia đình, phá thai không do bệnh lý.

Dịch vụ và phẫu thuật thẩm mỹ không nhằm điều trị bệnh.

Điều trị tật khúc xạ và lác mắt cho người từ 18 tuổi trở lên.

Thiết bị y tế thay thế như răng giả, chân tay giả, kính mắt, máy trợ thính…

Khám chữa bệnh trong tình huống thảm họa.

Điều trị nghiện ma túy, rượu và các chất gây nghiện khác.

Các loại giám định như giám định y khoa, pháp y, pháp y tâm thần.

Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Nhiều người khám chữa bệnh sẽ không được BHYT chi trả dù vẫn có thẻ (Ảnh minh họa).

Khám theo yêu cầu vẫn được hỗ trợ một phần

Một điểm mới trong Luật là quỹ BHYT sẽ thanh toán phần chi phí nằm trong phạm vi quyền lợi được hưởng, đối với trường hợp người bệnh khám theo yêu cầu. Phần chi phí vượt mức sẽ do người bệnh tự chi trả.

Cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm:

Công khai minh bạch các khoản chênh lệch chi phí.

Thông báo rõ ràng cho người bệnh trước khi điều trị.

Đảm bảo đủ điều kiện chuyên môn, vật chất theo hợp đồng BHYT.

Khám tại cơ sở không ký hợp đồng BHYT

Nếu người bệnh khám chữa tại cơ sở không ký hợp đồng BHYT, quỹ chỉ thanh toán ở mức giới hạn theo quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP (đã được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định 02/2025/NĐ-CP):

Khám ngoại trú: Tối đa 0,15 lần lương cơ sở, tương đương khoảng 351.000 đồng.

Khám nội trú: Tối đa 0,5 lần lương cơ sở, khoảng 1,17 triệu đồng.

Nội trú tuyến tỉnh (không hợp đồng): Tối đa 2,34 triệu đồng.

Nội trú tuyến trung ương (không hợp đồng): Tối đa 5,85 triệu đồng.

(Ảnh minh họa)

Quyền lợi người tham gia BHYT

Luật mới cũng mở rộng phạm vi hưởng BHYT, bổ sung một số dịch vụ sẽ được thanh toán:

Khám chữa bệnh từ xa, y học gia đình, phục hồi chức năng tại nhà.

Khám thai định kỳ, sinh con (nếu chưa được ngân sách chi trả).

Vận chuyển cấp cứu hoặc điều trị nội trú cho đối tượng ưu tiên, theo mức khoán: 0,2 lít xăng RON92/km.

Ngoài ra, quỹ BHYT tiếp tục thanh toán thuốc, vật tư y tế, kỹ thuật y tế, máu và chế phẩm máu... trong phạm vi được hưởng theo đúng quy định.