Trường hợp nào tự đi khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng 100% bảo hiểm y tế từ ngày 1/7/2025?

Khi nào khám trái tuyến vẫn được hưởng tối đa mức chi trả?

Theo Luật BHYT sửa đổi, một số trường hợp tự đi khám chữa bệnh trái tuyến vẫn được hưởng 100% mức hưởng BHYT. Điều này có nghĩa là, tùy theo mức hưởng quy định trên thẻ BHYT của người tham gia (100%, 95% hoặc 80%), họ sẽ được chi trả theo tỷ lệ đó. Lưu ý rằng, 100% mức hưởng không đồng nghĩa với việc BHYT chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh, mà chỉ chi trả theo danh mục và mức giá quy định.

Cụ thể, những trường hợp sau đây sẽ được hưởng 100% mức hưởng khi khám chữa bệnh trái tuyến:

- Khám chữa bệnh tại cơ sở tuyến cơ bản hoặc chuyên sâu được chẩn đoán xác định để điều trị một số bệnh hiểm nghèo, bệnh hiếm, cần phẫu thuật hoặc kỹ thuật cao theo quy định của Bộ Y tế. (Danh mục bệnh đã được Bộ Y tế ban hành).

Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) sửa đổi quy định rõ những trường hợp đặc biệt mà người dân sẽ được thanh toán 100% mức hưởng BHYT (Ảnh minh hoạ)

- Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi điều trị nội trú tại tuyến chuyên sâu.

- Khám chữa bệnh tại cơ sở cấp ban đầu, nội trú tại cấp cơ bản.

- Các cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện.

- Khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh.

Mở rộng đối tượng được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh

Luật BHYT sửa đổi cũng mở rộng danh sách các nhóm đối tượng được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT. Bên cạnh các đối tượng truyền thống như:

Trong đó có các lực lượng vũ trang như sĩ quan, hạ sĩ quan, học viên trong quân đội và công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu; dân quân thường trực; người có công với cách mạng và cựu chiến binh; trẻ em dưới 6 tuổi; thân nhân liệt sĩ và người có công nuôi dưỡng liệt sĩ.

(Ảnh minh hoạ)

Đáng chú ý, người dân thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo... cũng nằm trong danh sách được hưởng toàn bộ chi phí khám chữa bệnh.

Ngoài ra, những người đang hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng, người từ 75 tuổi trở lên đang nhận trợ cấp tuất, hoặc người từ 70 đến dưới 75 tuổi thuộc hộ cận nghèo cũng được mở rộng quyền lợi BHYT đáng kể.

Ngoài những đối tượng và trường hợp kể trên, Luật BHYT sửa đổi còn quy định những trường hợp đặc biệt mà người dân sẽ được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí, bao gồm:

- Chi phí khám chữa bệnh một lần thấp hơn mức Chính phủ quy định.

Theo đó, mức chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh được hưởng 100% BHYT là mức thấp hơn 15% mức lương cơ sở (Mức lương cơ sở từ hiện hành là 2.340.000 đồng).

Do đó, người tham gia BHYT sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trong trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 351.000 đồng.

- Khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế thuộc cấp ban đầu gồm: Trạm y tế; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình; trạm y tế quân - dân y, phòng khám quân - dân y.

(Ảnh minh hoạ)

Trung tâm y tế cấp huyện có hoạt động khám bệnh, chữa bệnh được cấp giấy phép hoạt động theo hình thức tổ chức là phòng khám; y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức do bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu trong quân đội, công an do bộ trưởng Bộ Quốc phòng, bộ trưởng Bộ Công an quy định. 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực.

- Người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và số tiền cùng chi trả khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 lần mức lương cơ sở.

- Khám chữa bệnh cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào.