Từ 1/1/2025, quy định mới thẻ bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh, đúng không?

BHYT 5 năm liên tục là gì?

Hiện hành, trên thẻ BHYT sẽ ghi nhận thông tin thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Theo Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 3 tháng. Cụ thể, căn cứ theo Quyết định 1666/QĐ-BHXH năm 2020 về mẫu thẻ BHYT do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành việc ghi nhận thời gian 5 năm liên tục được quy định như sau:

- Những người đã có đủ 5 năm tham gia BHYT liên tục trở lên tính đến ngày 1/1/2015 thì in từ ngày 1/1/2015.

- Từ ngày 1/1/2015 trở đi, những người tham gia BHYT chưa đủ hoặc bắt đầu đủ 5 năm liên tục thì in từ ngày đầu tiên của năm thứ 6.

Như vậy, BHYT 5 năm liên tục là khi một người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên, trường hợp có gián đoạn thì tối đa không quá 3 tháng.

Các mức hưởng của thẻ BHYT hiện nay

Hiện nay người có thẻ BHYT không phải ai cũng được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh. Quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP sửa đổi bổ sung bởi Nghị định 75/2023/NĐ-CP thì thẻ BHYT có 3 nhóm đối tượng với 3 mức hưởng như sau:

- Mức hưởng 100% hiện nay dành cho các đối tượng thuộc diện chính sách như bà mẹ Việt Nam Anh hùng, người hoạt động cách mạng trước 1945, thương binh, người hưởng chế độ thương binh, trẻ em dưới 6 tuổi, người hoạt động kháng chiến nhiễm chất hóa học mất sức 81%, bệnh binh, bệnh binh suy giảm 81%, Người tham gia kháng chiến bảo vệ tổ quốc, Người dân sống tại các xã an toàn khu, vùng an toàn khu cách mạng trong kháng chiến chống Pháp và chống Mỹ, hiện đang thường trú tại các xã an toàn khu đã được cập nhật thông tin trong Cơ sở dữ liệu quốc gia, không thuộc đối tượng quy định tại các khoản 1, 2 và 3 Điều 12 Luật BHYT. Những đối tượng này luôn luôn được hưởng 100% khi khám chữa bệnh đúng tuyến đúng quy định.

- Mức hưởng 95% cho người hưởng lương hưu, Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, Thân nhân của người có công với cách mạng (trừ một số đối tượng theo quy định tại nghị định 146), Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ, Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp quy định tại điểm a khoản 9 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP. Những trường hợp này khi khám đúng tuyến quy định sẽ được hưởng 95% trừ trường hợp quy định bên dưới

- Mức hưởng 80% dành cho đối tượng còn lại.

Quy định đóng 5 năm liên tục nhằm đảm bảo tăng quyền lợi cho những người ở nhóm có mức hưởng 80% và 95%.

BHYT 5 năm liên tục có quyền lợi gì, khi nào được hưởng 100%?

Thẻ BHYT có những mức hưởng khác nhau.

Theo quy định thì ngoài phân chia 3 nhóm với 3 mức hưởng khác nhau trên, luật cũng quy định có những trường hợp dưới đây thì tất cả mọi người dân đều sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh:

+ Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã thì ai cũng được hưởng 100%

+ Chi phí cho 1 lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở thì luôn được hưởng 100%

+ Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp khám chữa bệnh không đúng tuyến.

Như vậy những đối tượng mà trên thẻ BHYT đang có mức hưởng 80 hoặc 95% mà khi đã tham gia đủ 5 năm, khám đúng tuyến thì sẽ được hưởng 100% khi mức cùng chi trả/năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Những đối tượng này nếu không đủ thời gian đóng 5 năm liên tục thì sẽ phải tự chi trả số tiền đồng chi trả trên. Trong khi đóng đủ 5 năm thì được BHYT thanh toán không phải chi trả. Hiện nay quy định mức lương cơ sở là 2.340.000 đồng nên mức đồng chi trả lớn hơn 14.040.000 đồng/năm thì sẽ được thanh toán toàn bộ.

Quy định năm 2025 như thế nào

Kể từ 1/1/2025 áp dụng thông tư và quy định mới của Luật sửa đổi luật bảo hiểm y tế thì sẽ có nhiều điểm mới trong việc dùng thẻ BHYT như xóa bỏ ranh giới địa chính trong khám chữa bệnh, người bệnh tự mua thuốc khi cơ sở thiếu thuốc sẽ được thanh toán...

Tuy nhiên đến nay chưa có thông tin thay đổi về quy định quyền lợi mức đồng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì người có thẻ BHYT đủ 5 năm sẽ được hưởng 100%.

Bởi thế người có thẻ BHYT đủ 5 năm liên tục vẫn phải chi trả phần cùng chi trả khi mức cùng chi trả nhỏ hơn 6 tháng lương cơ sở (nghĩa là vẫn chỉ được hưởng 80 hoặc 95% theo mức ghi trên thẻ, loại trừ trường hợp luôn được 100%).